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Sa fonction statique est bien étudiée mais sa fonction dynamique est encore difficile à comprendre. L architecture du pied comprend 3 arches : interne, externe et antérieure. Il y a 3 zones d appui principales.

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L opération consiste habituellement à réséquer la base de la phalange et à faire une plastie cutanée. Quintus varus et son traitement par résection arthroplastique de la base de P1 1.

Chez le jeune enfant, le pied est normalement plat. Les arches plantaires ne sont définitivement formées qu après plusieurs années de marche. Lorsque le pied reste plat, au cours de la croissance, l enfant peut être gêné pour marcher et il peur se produire une usure anormale des chaussures.

Il y a rarement d autres problèmes préoccupants, en particulier rarement des douleurs. On voit souvent un genu valgum, en association à des pieds plats.

Parfois le pied plat provient d une anomalie en talus ou d une paralysie des muscles des membres inférieurs due à une poliomyélite ou à une myopathie. L angle de MÉARY correspond à l angulation des éléments de cette ligne axe de l astragale et axe du 1 er méta. L angle, normalement de zéro degré, est ouvert en haut en cas de pied plat.

La soudure anormale entre les deux os gêne le développement harmonieux de l arrière pied et l astragale bascule autour du bloc formé par le calcanéum et le scaphoïde. Ces pieds plats par synostose peuvent présenter des douleurs contrairement au pied plat statique.

Pied plat Dépister les synostoses calcanéo-scaphoïdiennes cause possible de pied plat Traitement du pied plat Traitement orthopédique Dans la majorité des cas, le traitement consiste dans le port de chaussures orthopédiques, la kinésithérapie est parfois indiquée.

Le pied plat souple peut justifier une semelle dite active, dans une chaussure à contrefort rigide. Ce type d opération vise à éviter la bascule de l astragale et à maintenir des rapports normaux entre les os du tarse pendant la période de leur développement, afin de prévenir leur déformation.

Lorsque la croissance est terminée et que l architecture des os de l arrière pied est normale, on peut libérer l articulation sous-astragalienne et enlever le matériel.

C est une arthrodèse et elle est réservée au pied plat paralytique. Les indications dépendent de l étiologie.

La déformation associe une accentuation de la voûte et un varus de l arrière pied. Très souvent, on ne trouve rien d anormal à l examen.

Plus rarement le pied creux est lié à une fibrose musculaire du compartiment postérieur de la jambe, d origine ischémique syndrome de VOLKMANN de la jambe. Dans certains cas, on découvre sur la radiographie lombaire, un spina bifida occulta La déformation Il existe une exagération de la concavité plantaire dont le sommet se situe au niveau du tarse antérieur ou de la médio-tarsienne ce qui les fait classer en 2 catégories : les pieds creux antérieurs et les pieds creux postérieurs.

Dans le pied creux postérieur, le calcaneum est en varus et se verticalise ex : paralysie du triceps, polio. Lorsque les muscles antérieurs sont paralysés, l avant-pied tombe.

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Lorsque le jambier postérieur est actif, le pied se creuse encore plus. Il y a toujours une rétraction de l aponévrose plantaire et des muscles courts.

Les muscles intrinsèques du pied sont défaillants et les orteils se rétractent en griffe. Au début les orteils touchent encore le sol par la pulpe mais plus tard ils perdent tout contact avec le sol. La forme de ce pied peut se modifier lors de l appui ce qui permet de faire la distinction entre les pieds creux fixés et les pieds creux souples.

Il existe un varus calcanéen constant et souvent l avant-pied est en adduction et varus : pied creuxvarus par opposition au pied creux-direct où l appui de M1 et l appui de M5 sont symétriques. Calcaneum en varus Pied creux varus Au podoscope, la bande d appui correspondant au bord externe du pied disparaît entre le 1 er degré et le 3 ème degré, où les deux appuis antérieur et postérieur sont complètement séparés.

L appui des orteils disparaît au 3ème degré. On peut voir des pieds creux avec une saillie interne du tarse pouvant entraîner une confusion avec le pied plat. Les douleurs sont alors localisées surtout sous les têtes du 1 er métatarsien et du 5 ème, où apparaissent aussi des durillons. Parfois il y a des durillons plantaires individualisés sous toutes les têtes métatarsiennes. Radiographies : L angle de MEARY est ouvert en bas Traitement du pied creux Le traitement habituel du pied creux est orthopédique, basé sur le port de semelles destinées à soutenir la voûte plantaire et à décharger les zones douloureuses d hyper-appui, en particulier sous les têtes métatarsiennes.

Le port d un coin pronateur postérieur est possible Le traitement chirurgical est rarement nécessaire avant l âge de 12 ans et dans ces cas, il se borne à corriger les griffes des orteils?

Parfois, il faudra corriger l ensemble de la déformation, mais jamais avant 12 ans. Elle corrige le varus calcanéen en réséquant un coin externe sur le calcaneum. L ostéotomie de DWYER corrige le varus du calcaneum en réséquant un coin osseux externe Métatarsectomies Résection cunéiforme ou trapézoïdale portant au niveau de la base des 5 métatarsiens.

Cette opération est indiquée dans les déformations antérieures. Tarsectomies antérieures L ostéotomie passe à travers le scaphoïde et le cuboïde.

Le trait antérieur passe à travers les 3 cunéiformes. Cette opération est indiquée si le sommet du cavus est situé très en arrière.

Elles ont l inconvénient de bloquer des articulations et de raccourcir le pied. Elles ne sont indiquées que dans les pieds creux postérieurs. On en profite pour corriger aussi le varus calcanéen Les métatarsalgies Les métatarsalgies douleurs sous les têtes métatarsiennes , sont liées, le plus souvent, à des contraintes anormales sur les têtes des métatarsiens : ce sont des métatarsalgies statiques.

Les métatarsalgies statiques ont des causes diverses : Soit avant-pied effondré avant-pied plat, surcharge de l obésité. L avant-pied plat, se caractérise par un affaissement des têtes métatarsiennes lors de l appui. Il peut se voir surtout en association avec le metatarsus varus congénital, l hallux valgus.

Les métatarsalgies sont fréquentes chez les femmes d âge moyen, chez qui elles sont le plus souvent associées à une insuffisance d appui du gros orteil, ce qui exagère l appui sur les métatarsiens voisins. Les déséquilibres de l appui plantaire antérieur se traduisent par une surcharge sur la tête des métatarsiens, pied creux A , avant-pied rond B , inégalité de longueur des métatarsiens C.

L hyperpression favorise le développement de lésions intéressant les structures de l avant-pied : Lésions tégumentaires : hyperkératose cors et durillons , Lésions osseuses : ostéite parfois durillon infecté ou fracture spontanée, Lésions articulaires : Griffe des orteils par déséquilibre entre les fléchisseurs et les extenseurs. Ce déséquilibre aboutit à une subluxation des articulations métatarso-phalangiennes.

L arche antérieure normale se caractérise par un appui prédominant sur le 1 er et le 5 ème métatarsien. L affaissement de l arche antérieure B accentue l appui sur les métatarsiens moyens. Cela peut aboutir à une inversion de l arche, dans l avant-pied rond, avec appui sur M2, M3 et M4 C. La semelle orthopédique avec barre d appui derrière les têtes des métatarsiens A , corrige les appuis anormaux. On peut la prescrire dans les avant-pieds ronds et dans les pieds creux.

Au lieu de soulever les métatarsiens derrière la zone douloureuse, on peut aussi creuser la semelle à ce niveau B ce qui atténue les douleurs.

Traumatologie orthopédie, copie du cours sur CD Rom du Pr. J-L Lerat

La correction chirurgicale des déformations telles que l hallux valgus est souhaitable et soulage les métatarsalgies. On peut aussi réaliser des ostéotomies au niveau des métatarsiens. On peut parfois proposer dans l avant-pied rond, des interventions destinées à raccourcir les métatarsiens longs : soit métatarsectomie à la base voir ci-dessus , soit résection des têtes métatarsiennes alignement des orteils de LELIEVRE , soit raccourcissement au niveau des cols des métatarsiens REGNAULD C , soit ostéotomies métatarsiennes de raccourcissement WEIL.

Outre le raccourcissement obtenu par la translation, on peut obtenir aussi la réduction de luxations des M-P Pied paralytique Dans la plupart des paralysies existe un déséquilibre entre les muscles fléchisseurs et extenseurs, ce qui aboutit à des déformations parfois considérables qui se fixent avec l évolution.

Dans la poliomyélite, on voit souvent se constituer un pied creux équin par paralysie des muscles antérieurs. Pied équin par paralysie des muscles antérieurs Pied équin polio des muscles antérieurs Lorsqu il existe une paralysie du triceps et des fléchisseurs, il se constitue un pied talus, on voit des pieds talus directs et des talus creux.

Pied talus direct Pied talus creux Quand il existe une rupture d équilibre entre les fléchisseurs et les extenseurs, la tête métatarsienne s effondre et il se constitue une déformation en griffe. Pour éviter au pied de frotter le sol, le sujet plie son genou.

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Steppage L appareillage consiste soit à placer une attelle rigide à l intérieur de la chaussure, soit à installer un rappel élastique pour pallier la flexion dorsale active déficiente, en attendant les signes de récupération nerveuse. Appareils rigides anti steppage se plaçant dans la chaussure Releveur élastique Le traitement chirurgical des paralysies définitives du SPE : 1.

Correction par transplantation tendineuse du jambier postérieur en avant du pied, à travers la membrane interosseuse. Il devient un releveur du pied. Correction par arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne. On peut aussi faire une arthrodèse tibio-astragalienne, qui a l avantage de bien stabiliser l articulation, mais dont l inconvénient est de faire disparaître tout mouvement de flexion-extension.

Cette arthrodèse est indiquée dans les cas où existe un équinisme irréductible par rétraction postérieure. Arthrodèses tibio-astragaliennes : Méary Crawford-Adams Charnley 1.

Si le pied est normal, l enfant répondra par une dorsiflexion. Si le pied est bot, il n y aura pas de réponse. Si l enfant ne répond pas normalement à la stimulation, fléchir doucement le pied : chez l enfant normal, on peut amener le pied sur le tibia.

De face, dans le pied normal, l axe de l astragale et celui du 1er méta sont superposés. E Il doit être commencé immédiatement, dès la naissance. Il consiste à faire pratiquer par des kinésithérapeutes spécialisés, des manipulations correctrices, suivies d une contention par des attelles plâtrées ou plastiques, destinées à maintenir le gain obtenu. Les résultats sont le plus souvent satisfaisants, évitant d avoir à intervenir chirurgicalement.

Libération des parties molles. Dans quelques cas, surtout ceux vus tardivement, la chirurgie est nécessaire pour libérer les tissus rétractés, en particulier section des aponévroses plantaires, des capsules articulaires et allongement du tendon d Achille, des tendons fléchisseurs, jambier postérieur, jusqu à l obtention d une correction satisfaisante. Cette correction est ensuite maintenue par des méthodes orthopédiques. Les cas non traités nécessitent des corrections chirurgicales par résections osseuses et des arthrodèse du médiotarse et de l articulation sous astragalienne.

Pied bot invétéré d un adulte Appui sur le bord externe du pied Aspect du pied qui regarde en arrière.

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Une douleur sur le bord interne du pied attire l attention. Les symptômes cèdent spontanément après quelques mois et ne nécessitent pas de traitement chirurgical. L aspect radiologique est une densification de l os avec un aplatissement.

Des semelles de soutien de la voûte plantaire soulagent les douleurs La maladie de Sever Ostéochondrose de la grande apophyse du calcaneum. Elle se manifeste par des douleurs au talon entre 6 et 12 ans et à la radiographie, une anomalie de la grande apophyse du calcaneum avec condensation et fragmentation.

On considère qu il s agirait d une ostéochondrose favorisée par des traumatismes répétés de l insertion du tendon d Achille. La guérison est spontanée L arthrite rhumatoïde Le pied et la cheville sont souvent atteints au cours de la PR et les déformations sont sévères et multiples.

On voit des pieds plats, des avant-pieds plats, des hallux valgus, des orteils en griffe et des luxations des M-P, toutes ces déformations étant favorisées par les destructions des interlignes articulaires. Les métatarsalgies sont fréquentes. On utilise les chaussures orthopédiques pour éviter la chirurgie, mais souvent, on doit faire des arthrodèses des orteils et des M-P. Actuellement on fait de plus en plus des prothèses articulaires à la cheville, avec de bons résultats dans la PR.

Il est important de conserver de la mobilité dans la cheville car les autres articulations du membre inférieur sont très altérées au cours de l évolution de la PR Syndrome du canal tarsien Le nerf tibial postérieur peut être comprimé à son passage dans le canal tarsien vers la plante du pied en provoquant des brûlures douloureuses dans le pied et dans les orteils et des paresthésies. La pince bi malléolaire est la mortaise et l astragale constitue le tenon. Les ligaments interne et externe solidarisent les malléoles avec l astragale et le calcaneum.

La plus grande partie de la charge est supportée par le tibia, mais une partie de la charge est aussi transmise au péroné. Des ligaments résistants solidarisent le péroné avec le tibia ligaments tibio-péroniers avec deux faisceaux : antérieur et postérieur. Leur intégrité est essentielle pour que la pince malléolaire soit efficace, avec une bonne transmission de la charge au péroné. Il est capital de réduire les diastasis et de rétablir la morphologie de la mortaise dans les fractures de la cheville.

La mortaise tibio-astragalienne ou tibio-talienne et les ligaments Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l astragale provoque un écartement des malléoles à cause de sa forme plus large en avant.

Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité. Les tendons sont très importants aussi pour stabiliser la cheville.

Les péroniers latéraux sont valgisants alors que le jambier postérieur et, à un moindre degré, les fléchisseurs des orteils sont varisants. L équilibre entre ces tendons est déterminant pour la stabilité de la cheville et ils jouent un rôle qui apparaît très bien après les ruptures ligamentaires, lorsqu il persiste une laxité ligamentaire chronique. En effet, la rééducation appropriée des muscles stabilisateurs rééducation proprioceptive peut pallier l insuffisance des ligaments.

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